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Tratamiento quirúrgico

Los tratamientos

El objetivo del tratamiento quirúrgico es retirar la placa ateromatosa con sus residuos y coágulos. Se llama una endarterectomía carotídea ya que se retira la parte interna de la arteria (íntima + una parte de la media) también llamada endarteria. El término « ectomía » significa « retirar ».

A - La hospitalización.

Excepto en caso de urgencia, la hospitalización está precedida por una consulta con el cirujano y, luego, con el anestesista, con el fin de analizar el informe del paciente, interrogarle sobre sus antecedentes, organizar la hospitalización, recetar o interrumpir algunos tratamientos y contestar a todas sus preguntas.

La duración y modalidades de hospitalización cambian de un centro a otro dependiendo de los pacientes. En nuestra unidad de cirugía carotídea, es de seis días. El paciente está hospitalizado la víspera de la intervención con el fin que se realicen los exámenes preoperatorios y que le vean los especialistas que se harán cargo de él. La intervención quirúrgica se efectúa el día siguiente. Dura entre 1h30 y 3h00. Habitualmente, el paciente abandona el establecimiento de 2 a 4 días más tarde.

 

B - la intervención.

Existen numerosas técnicas de anestesia y cirugía diferentes para operar una carótida. Aquí, vamos a describir una de las diferentes variantes de endarterectomía carotídea con parche y anestesia loco-regional.

Antes de la intervención, se inyecta un medicamento al paciente (premedicación) de manera a suprimir su ansiedad y permitirle estar distendido. Entonces, se le instala de la forma más cómoda posible sobre la mesa de operación.

La anestesia loco-regional consiste en inyectar un producto anestésico en contacto con ciertos nervios del cuello para suprimir el dolor a este nivel. Entonces se puede realizar la intervención en un paciente distendido e insensibilizado pero que respira normalmente y permanece consciente. De esta manera resulta fácil verificar si tolera bien la interrupción del flujo sanguíneo en la carótida (clampaje) necesario para realizar la endarterectomía.

  La operación empieza por el acceso al segmento de la arteria llamado bifurcación carotídea. El anestesista inyecta en la perfusión un producto anticoagulante para fluidificar la sangre. El cirujano interrumpe la circulación en la carótida (clampaje) con ayuda de tres clamps (un clamp es un instrumento metálico que permite pellizcar la arteria de manera a impedir el paso a la sangre). Se coloca un clamp en la carótida interna, otro en la carótida externa y otro clamp en la carótida primitiva.
El anestesista le pregunta al paciente que se encuentra consciente y distendido, bajo los efectos de la anestesia loco-regional, de contar hasta 60 y de apretar y abrir la mano durante más o menos un minuto. Aquello permite asegurarse que durante la operación la sangre llega correctamente al cerebro por medio de la otra carótida y por las arterias vertebrales. Si el paciente no aprieta bien la mano, el cirujano coloca un shunt (tubo pequeño que alimentará el cerebro durante la operación).
El cirujano abre entonces la carótida y despega la placa ateromatosa. Retira la placa ateromatosa y todos los residuos y sutura de forma minuciosa la arteria con ayuda de un hilo muy fino y extremadamente resistente. Si la arteria es pequeña, coloca un parche (un parche es un trocito de tejido en dacron) para ensancharla.
En cuanto la arteria está cerrada, el cirujano retira los clamps para volver a establecer la circulación de la sangre en la carótida. Coloca un pequeño tubo de drenaje en contacto con la carótida. Luego, vuelve a cerrar los tejidos y la piel. Habitualmente, aquel pequeño tubo se retira el día siguiente a la operación.
 
 
 

 

Fig.1 :
Clampaje de la carótida.
Fig.2 :
Apertura de la arteria (arteriotomía).
Fig.3 :
Ablación de la placa (endarterectomía).

Fig.4 :
Cierre de la arteria (sutura con un parche).

Existen otras numerosas técnicas : :

La anestesia general consiste en dormir por completo al paciente, proceder a su intubación y ventilación de forma artificial. La tolerancia a la interrupción del flujo sanguíneo se valorará con ayuda de aparatos.

La endarterectomía por eversión consiste en seccionar la carótida de forma transversal y en efectuar la endarterectomía colocando la pared del revés.

el pontaje consiste en unir la carótida de una lado a otro de la placa ateromatosa con un tubo protético o con una vena

C – El postoperatorio

Después de la intervención, el paciente es consciente y tiene puesta una perfusión y un pequeño tubo de drenaje cervical. Permanece de dos a tres horas en la unidad de vigilancia intensiva donde las enfermeras vigilan su presión arterial y otras constantes. Le administran antiálgicos si es necesario pero es bueno saber que la cicatriz suele ser poco dolorosa. Durante este periodo se efectúa una angiografía de control de la carótida operada. Luego, el paciente es trasladado a la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos para vigilar su estado neurológico y su presión arterial. Al día siguiente por la mañana, después de la visita médica, se retiran la perfusión y el tubo de drenaje y el paciente puede desayunar, levantarse (bajo control de una enfermera) y asearse. Luego, es llevado a una planta de hospitalización. Tres días más tarde, se retiran los puntos y el paciente vuelve a su domicilio y retoma su tratamiento médico eventualmente modificado. Se le recomienda llevar una vida tranquila durante unos 15 días (paseos autorizados). Ya no son necesarios cuidados localizados particulares. 7 días después de la intervención, uno puede ducharse por completo, cicatriz incluida (si está limpia y no supura) . La cicatriz deberá ser protegida del sol durante varios meses. Después de la intervención, existe una anestesia cutánea por debajo del ángulo de la mandíbula que a menudo dura más de un año.

El control de la permeabilidad de la carótida operada se realiza por una ecografía doppler a los 6 meses y al año. Luego, una sola vez al año. Se deberán de efectuar consultas regulares a su médico para un control clínico de la presión arterial y de los factores de riesgo de arterosclerosis (colesterol, tregliceridos, glucemia). Se aconseja una actividad física regular.

D – Las complicaciones.

La cirugía carotídea ha sido valorada por estudios que comparan la tasa de complicaciones y particularmente de accidentes vasculares cerebrales, dependiendo de que se realice o no la operación.
Aquellos estudios han llegado a la conclusión que en el caso de estenosis apretada de la carótida, la frecuencia de dichas complicaciones es de mucho menor si se realiza la operación. Por otra parte, desde aquellos estudios, la cirugía carotídea ha logrado numerosos progresos que disminuyen todavía más el riesgo.

Algunas complicaciones, particularmente cardiorespiratorias, pueden surgir en el transcurso de cualquier cirugía. Otras son más específicas a la cirugía de la carótida : el accidente cerebrovascular, el hematoma cervical y el alcance a ciertos nervios cuyo trayecto pasa a proximidad de la carótida, lo que puede llegar a modificar la voz o a molestar a la hora de hablar, masticar o tragar. La mayor parte de estas complicaciones retroceden con un tratamiento adecuado o una nueva intervención quirúrgica.

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